Kostenbeteiligung

Finanzielle Beteiligung an den Gesundheitskosten

Was versteht man unter Kostenbeteiligung?

Die Versicherten und die Krankenkassen teilen sich die Kosten an den erbrachten Leistungen. Die Versicherten bezahlen im Leistungsfall eine jährlich fix festgelegte Franchise plus einen Selbstbehalt von 10% der Kosten, welche die Franchise übersteigen. Zusätzlich ist ein festgelegter Betrag bei Spitalaufenthalten zu entrichten.

Für die Erhebung der Franchise und des Selbstbehaltes ist das Behandlungsdatum massgebend.
Die in einem bestimmten Kalenderjahr erfolgte Behandlung wird jeweils auf die Franchise des entsprechenden Kalenderjahres angerechnet.

 

Kostenbeteiligung

Wie funktioniert die Kostenbeteiligung?

Entstehen durch eine Behandlung Kosten werden diese folgendermassen aufgeteilt:

1. Franchise

Die Franchise ist ein fester und wählbarer Betrag von mindestens CHF 300.- (Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre sind davon befreit).
Dies sind die jährlichen Grundkosten, bis zu welchem Betrag die Kosten einer Behandlung vom Versicherten übernommen werden müssen.

2. Selbstbehalt

Übersteigen die Behandlungskosten im selben Jahr die Höhe der Franchise muss der Versicherte einen Selbstbehalt von 10% der franchiseübersteigenden Kosten bezahlen. Der Selbstbehalt kann jedoch ein Maximum von CHF 700 Franken pro Jahr (Kinder: CHF 350) nicht überschreiten.

3. Spitalkostenanteil

Beitrag an die Kosten von Spitalaufenthalten von 15 Franken pro Tag. (Davon befreit sind Kinder, junge Erwachsene bis 25 Jahre in Ausbildung und Frauen bei Mutterschaftsleistungen)

 

Fallbeispiel:

Bezogene Leistungen

Spitalaufenthalt im März (Kosten: 2500.-)
Arzt-Besuch im April (Kosten:  500.-)
Erneuter Spitalaufenthalt im Mai (Kosten: 4500.-)
Medikamentenbezug im Dezember (Kosten: 500.-)

Total Kosten: 10’000.-

Beteiligung durch Franchise

Gewählte Franchise: 300.-

Selbstbehalt

Restbetrag: 9700.- (Totale Kosten abzüglich Franchise)
Höhe Selbstbehalt:  970.- (10% des Restbetrags)

Selbstbehalt vom Patienten zu bezahlen: 700.-
(Maximalbetrag pro Jahr)

Aufteilung Kosten

Die Kosten von 10’000.- werden somit folgendermassen aufgeteilt:

Patient: 1000.- (Franchise 300.- + Selbstbehalt 700.-)

Krankenkasse: 9000.- (Restbetrag)

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Kostenbeteiligung

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    Auswirkungen einer höheren Franchise
    auf die Kostenbeteiligung

    Der Betrag einer Jahresfranchise muss mindestens 300 Franken, kann aber bis
    zu 2’500 Franken betragen.

    Generell raten Experten dazu, sich für eine 300er Franchise zu entscheiden,
    wenn Sie Krankheitskosten von über 1’500 bis 1’700 Franken im Jahr haben.

    Sind Ihre Krankheitskosten jährlich niedriger, zahlen Sie bei einer 300er Franchise durch die höhere Krankenkassenprämie mehr als Sie durch die niedrigere Kostenbeteiligung einsparen würden.

    Mit einer erhöhten Franchise tragen Sie im Krankheitsfall jedoch das Risiko ein Grossteil der Kosten selbst.

    Ein Beispiel:
    Wenn in einem Jahr für Arztbesuche die Kosten von z.B. CHF 1’000.- anfallen und die Franchise CHF 2’500.- gewählt wurde, so übernimmt die Krankenkasse keine Kosten. 

    Kostenbeteiligung
    Kostenbeteiligung

    Wann wird keine Kostenbeteiligung verlangt?

    Bestimmte Leistungen sind von der Kostenbeteiligung ausgenommen:

    • Spezifische Mutterschaftsleistungen, d.h. Kontrolluntersuchungen während
      und nach der Schwangerschaft (inkl. Ultraschalluntersuchungen),
      Geburt und Geburtshilfe, Geburtsvorbereitungskurse und Stillberatung.
    • Ab der 13. Schwangerschaftswoche und bis acht Wochen nach der Geburt müssen sich Frauen nicht mehr an den Kosten für allgemeine medizinische Leistungen
      und Pflegeleistungen bei Krankheit beteiligen. Sie müssen sich somit in dieser Zeit auch nicht mehr an den Behandlungskosten von unabhängig von der Schwangerschaft auftretenden Krankheiten beteiligen.
    • Bestimmte Massnahmen der medizinischen Prävention werden ebenfalls vollumfänglich übernommen.

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    Hier finden Sie den Ablauf und alle notwendigen Dokumenten für den  Krankenkassen Wechsel.

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    Wie hoch sind die Kosten für Kinder?

    Für Kinder wird gemäss Art. 64 Abs. 4 KVG keine Franchise erhoben, dagegen ein Selbstbehalt, jedoch nur bis zur Hälfte des Höchstbetrages einer erwachsenen Person (CHF 350.-).

    Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten.

    Dies ist so zu verstehen, dass der Betrag der ordentlichen Franchise einer erwachsenen Person und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zusammen die Obergrenze für die Selbstbehalte bilden, die von mehreren Kindern zusammen erhoben werden dürfen.

    Gegenwärtig beträgt die ordentliche Franchise 300 Franken pro Kalenderjahr. Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehaltes beläuft sich auf 700 Franken für Erwachsene.

    Kostenbeteiligung
    Kostenbeteiligung

    Höherer Selbstbehalt
    für bestimmte Arzneimittel

    Bei bestimmten Arzneimitteln muss ein Selbstbehalt in Höhe von 20 Prozent bezahlt werden. Diese Bestimmung gilt jedoch nicht, wenn der Arzt oder die Ärztin das Originalpräparat aus medizinischen Gründen ausdrücklich verordnet.

    Ein erhöhter Selbstbehalt kann zerhoben werden, wenn das Patent eines Wirkstoffes abgelaufen ist und deswegen Generika erhältlich und in der Spezialitätenliste vermerkt sind. Von einem erhöhten Selbstbehalt können Originalpräparate, Co-Marketing-Arzneimittel und Generika betroffen sein.

    Für Arzneimittel, deren Fabrikabgabepreis einen bestimmten Grenzwert überschreitet, erhöht sich der Selbstbehalt 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

    Arzneimittel, die mit einem erhöhten Selbstbehalt belegt sind, sind jederzeit in der elektronischen Spezialitätenliste in der Spalte SB mit einem X auf rotem Grund markiert.